Formulario de Registracion| NJ Gastro

Formulario de Registración del Paciente

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Contacto de Emergencia

HIPPA (Indique los familiares o amigos, si los hay, a quienes podemos informar sobre su afección médica y su diagnóstico (incluido el tratamiento, el pago, las operaciones de atención médica, etc.)

Entiendo y acepto que cualquier información enviada será enviada a nuestra oficina por correo electrónico y no a través de un sistema de mensajería seguro. Este formulario no debe usarse para transmitir información de salud privada, y renunciamos a todas las garantías con respecto a la privacidad y confidencialidad de cualquier información presentada a través de este formulario. 1) Yo, el firmante, autorizo NJ Gastro LLC, para suministrar los tratamientos que se consideren necesarios, ya sea en persona o virtualmente a través de Telemedicina. He leído y entiendo la historia del paciente y certifico que toda la información es correcta. Acepto la responsabilidad por cualquier cantidad no pagada por mi seguro. 2) Autorizo NJ Gastro LLC, para liberar mi información médica a las personas mencionadas anteriormente. 3) Por la presente autorizo a NJ gastro, LLC/Dr. Domenica Barritta/Dr. Eliezer Weiss, el uso de mi firma electrónica para solicitar mis registros médicos con fines de atención médica continua. 4) Se me ha informado que la Dr. Barritta y el Dr. Weiss son dueños de propiedad del Centro Quirúrgico Ironbound Endo Surgical Center. 5) He leído y entendido la información que se me proporcionó por NJ Gastro LLC, con respecto a la cuenta del paciente de los derechos y responsabilidades. 6) Entiendo y acepto que, si no hago ninguno de los pagos en el tiempo indicado, seré responsable de todos los costos de cobrar el dinero adeudado a Ironbound Endo Surgical Center PC, NJ Gastro LLC, incluidos los honorarios de la agencia de Colecciones, costos judiciales y costos legales. La tarifa de cobro de la agencia de Colecciones es el 30% deberá pagarse 30 días después de la fecha de vencimiento del pago. Si no se realiza un pago dentro de los 60 días desde el momento del servicio, se cargará a la tarjeta de crédito registrada.

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